新發表《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》
近日，《中華糖尿病雜志》和《國際內分泌代謝雜志》同步發表《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》[1]。
一、流行病學
我國2型糖尿病（T2DM）患者的DKD 患病率為21.8%。
二、定義
糖尿病腎臟?。―KD）是指由DM所致的慢性腎臟病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的腎小球濾過率（eGFR）<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1，且持續超過3 個月。
DKD是由慢性高血糖所致的腎損害，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質及腎血管等），臨床上以持續性白蛋白尿和（或）eGFR進行性下降為主要特征，可進展為ESRD。近年發現腎小管異常在DKD早期即可出現，并成為目前重要的治療靶點。
三、DKD 的篩查
1.篩查的人群與時機
推薦病程5年以上的1型糖尿病患者及T2DM患者在確診時就應進行UACR 檢測和eGFR 評估以早期發現DKD，以后每年應至少篩查1次。成本?效益分析顯示，在新診斷的T2DM患者中進行DKD篩查可節省醫療費用。
2.篩查指標
1.尿白蛋白：推薦采用隨機尿測定UACR反映尿白蛋白排泄情況。
2.eGFR：推薦≥18歲成人采用酶法檢測血肌酐的CKD 流行病學合作研究（CKD ? EPI）公式計算eGFR。使用該公式計算的eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1時，可稱為eGFR下降。
3.其他指標：可測定腎小管損害標志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1?微球蛋白、視黃醇結合蛋白、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、腎損傷分子1等，注意排除影響因素，依據2~3次結果判定。采用彩色多普勒超聲評估腎內血流動力學變化情況，同時排除尿路梗阻、腎動脈狹窄等其他疾病。
四、DKD診斷標準
目前DKD通常是根據持續存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同時排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。在明確DM作為腎損害的病因并排除其他原因引起CKD的情況下，至少具備下列一項者可診斷為DKD。
1.排除干擾因素的情況下，在3~6 個月內的3 次檢測中至少2 次UACR≥30 mg/g 或UAER≥30mg/24h（≥20 μg/min）。
2.eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1持續3 個月以上。
3.腎活檢符合DKD的病理改變。
在臨床診斷DKD時需要注意的問題：
（1）明確DM與CKD之間的因果關系：
典型的DKD臨床表現包括：病程較長的DM、合并視網膜病變、出現白蛋白尿而無血尿，以及eGFR 逐漸下降等。
（2）正常白蛋白尿糖尿病腎臟?。∟ADKD）：部分DKD 患者盡管eGFR 下降，但仍表現為正常白蛋白尿。
NADKD 在T1DM 合并DKD 的患者中占20%~60%，在T2DM 合并腎損害的患者中占10%~60%。我國的研究顯示，T2DM 患者中NADKD 的患病率為25.47%，在高齡、女性及血糖控制良好的人群中更常見。
（3）糖尿病視網膜病變（DR）：診斷DKD的重要依據之一，合并增殖期DR對于DKD的診斷更具特異性，但二者并非完全一致的關系，尤其是在T2DM患者中。研究發現，DR 進展與腎臟病理改變及ESRD 進展程度相關。T1DM合并DKD的患者常常合并DR，而DR并非診斷T2DM患者DKD的必備條件。
4.糖尿病合并NDKD：我國一項對505例T2DM合并非典型糖尿病腎損害的患者進行腎活檢的研究顯示，59.8% 診斷為DKD，34.5% 為NDKD，5.7%為DKD合并NDKD。
五、DKD的腎臟病理改變
DKD典型的腎小球病理改變包括腎小球基底膜增厚、系膜基質增寬及腎小球硬化。足細胞功能異常及凋亡在白蛋白尿的發生、發展中具有重要作用。
六、DKD的臨床分期
在確診DKD后，應根據GFR及尿白蛋白水平進一步判斷CKD分期，同時評估DKD進展風險及明確復查頻率。
七、CKD并發癥評估
當eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1（CKD G3~5期）時更容易出現CKD并發癥，包括血壓升高、容量負荷過重、電解質紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等，并且隨腎病進展而逐漸加重。
八、DKD的預后評估
1.心血管風險評估：DKD顯著增加DM患者的CVD及其相關死亡風險，并且CVD是DKD患者致死的主要原因。我國一項對545例DM患者為期12年的隨訪研究提示，CVD是DKD患者死亡的首要原因（43.6%）。
2.ESRD風險評估：DKD是ESRD的主要原因，美國有30%~50%的ESRD由DM引起。1999 年北京血液透析患者中DKD 為病因者占9%，2011 年這一數字上升到35.1%。
3.死亡風險評估：DKD 患者的全因死亡風險隨腎病進展而明顯升高。我國的研究提示，DM 患者CKD 死亡風險是非DM 患者的13.1 倍。
九、DKD 的防治
1.一般治療
（1）總熱量：《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦DM 患者每天能量攝入按25~30 kcal/kg計算，可根據體重、活動量、年齡、性別、應激情況再行調整。對于肥胖患者應相應減少熱量攝入。
（2）蛋白質攝入：對于未進行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質攝入量為0.8 g·kg?1·d?1；而透析患者常存在營養不良，可適當增加蛋白質攝入量至1.0~1.2 g·kg?1·d?1。
（3）鈉、鉀攝入：DKD患者每日的鈉攝入量應低于2.3 g（約相當于6.0 g氯化鈉的鈉含量）。
2.生活方式
（1）戒煙：，吸煙是DM患者尿白蛋白進展和腎功能下降的獨立危險因素，并增加CKD患者的CVD風險。隨著吸煙量的增加，UACR水平和DKD患病率均顯著增加。
2.運動：DKD患者應進行每周至少150 min（例如每周5次、每次30 min）的與心肺功能相匹配的運動。
3.體重控制及減重手術
有研究表明，超重或肥胖T2DM患者采用強化生活方式干預8 年，平均每年體重減輕8.6%，能顯著降低其CKD風險31%。
十、血糖控制目標
1.血糖控制的評估指標
HbA1c聯合自我血糖監測（SMBG）和持續葡萄糖監測（CGM）是臨床上評估DKD患者血糖控制情況的重要方式，如果HbA1c已達標，但SMBG和CGM的結果顯示血糖波動很大或提示低血糖，仍需調整治療方案。葡萄糖目標范圍內時間（TIR）是指24h中由SMBG 或CGM 記錄的血糖在目標范圍（3.9~10.0 mmol/L）的時間或占比，可更好地反映血糖波動情況。
2.血糖控制的目標
HbA1c<6%或>9%均會增加心血管及死亡風險，而強化降糖的腎臟保護作用需要較長時間（2~10年）才能出現。因此，在制定DKD患者的血糖控制目標時，應根據年齡、糖尿病病程、預期壽命、合并癥、并發癥、低血糖風險等，制定個體化控制目標。
十一、調脂治療
DKD患者更易合并脂質代謝紊亂。合理的血脂控制有助于降低DKD非透析患者的CVD及死亡風險，減少腎臟不良事件。
1.推薦低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）作為DKD患者血脂控制的主要目標，首選他汀類藥物治療。
2.推薦DKD患者的LDL?C目標值<2.6 mmol/L，其中動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）極高?；颊叩腖DL?C應<1.8 mmol/L。DKD患者每年應至少檢查1次血脂，起始降脂藥物治療者應1~3個月后復查，之后每3~12個月復查。
十二、可能延緩尿白蛋白進展的其他治療措施
微循環障礙、纖維蛋白原升高、血小板聚集、炎癥及氧化應激等均可促進尿白蛋白進展。
十三、中醫中藥
十四、避免腎損傷的藥物
目前臨床常見的腎毒性藥物包括某些抗生素（氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素B、抗結核類、磺胺類藥物等）、非甾體類抗炎藥、抗腫瘤藥物、對比劑、某些中草藥（馬兜鈴酸、木通等）。
參考文獻：
1.中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(8): 762-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210706-00369.
